Ficha de Inscrição para Credenciamento de Estágios pela SBCM
PROGRAMA PEDAGÓGICO
Anexo do Programa Pedagógico
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Selecione o arquivo para anexo!
INSTITUIÇÃO
CNPJ do Hospital
*
Informe o CNPJ!
Nome do Hospital
*
Informe o nome completo do hospital!
Logo
*
Selecione um logo!
Nome da Faculdade
Informe o nome completo da faculdade!
CEP
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Informe o CEP!
Logradouro
*
Informe o logradouro!
Número
*
Informe o número!
Complemento
Informe o complemento!
Bairro
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Informe o bairro!
Cidade
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Informe o cidade!
Estado
*
Selecione
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
1
Selecione um estado!
Telefone
Informe o telefone!
E-Mail
Informe o e-mail!
REPRESENTANTE
Tratamento
*
Selecione
Doutor
Doutora
Senhor
Senhora
Selecione uma opção!
Nome do Representante Legal
*
Informe o nome do representante!
Telefone
Informe o telefone!
E-Mail
Informe o e-mail!
SERVIÇO A SER VISTORIADO
Tratamento
*
Selecione
Doutor
Doutora
Selecione uma opção!
Nome do Responsável Pelo Serviço
*
Informe o nome do responsável!
CRM
*
Informe o Número do CRM!
Estado
*
Selecione
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
1
Selecione um estado!
Telefone
Informe o telefone!
E-Mail
Informe o e-mail!
CONTATOS
Tratamento
Selecione
Doutor
Doutora
Senhor
Senhora
Selecione uma opção!
Nome do Contato
Informe o nome do responsável!
Telefone
Informe o telefone!
E-Mail
Informe o e-mail!
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Campo obrigatório.
** Necessário no mínimo um e-mail e um telefone na ficha.
CNPJ
SITUAÇÃO
INSPEÇÃO
VENCIMENTO
RELATÓRIO