Em setembro de 2008, a Sociedade Européia de Cardiologia publicou seu novo consenso para o diagnóstico e tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo. Neste resumo, destacamos aspectos relevantes do consenso. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é relativamente comum, potencialmente fatal e, muitas vezes, não diagnosticado devido à sua apresentação inespecífica. Nos casos agudos, a taxa de mortalidade varia entre 7 a 11%. Os sinais e sintomas mais freqüentes são taquicardia, dispnéia e dor torácica pleurítica.
Em 80% dos casos, é possível identificar ao menos um fator de risco presente: idade, história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), grande cirurgia recente, neoplasia, imobilização ou restrição ao leito, trombofilia e reposição hormonal. Mais recentemente, foi relatada associação entre TEP idiopático (presente em 20% dos casos, nos quais não se identifica nenhum fator de risco clássico) e eventos tromboembólicos arteriais como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico. Além disso, foi evidenciado aumento do risco de TEP em tabagistas, obesos, hipertensos e portadores de síndrome metabólica, condições que constituem fatores de risco cardiovascular tipicamente presentes nos pacientes com infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico isquêmico.
No consenso, é recomendada a estratificação dos doentes segundo a apresentação clínica e a presença ou não de marcadores de disfunção miocárdica (dosagem de peptídeo natriurético cerebral, ecocardiograma) e de lesão miocárdica (troponina). Esta classificação implica em diferentes prognósticos e estratégias de investigação e de tratamento específico.
A dosagem de Dímero-D (prioritariamente pelo método ELISA) está indicada apenas nos pacientes sem alto risco e com probabilidade clínica para TEP intermediária ou baixa pelas pontuações nas escalas de Wells ou Geneva. Nestes casos, Dímero-D negativo exclui a possibilidade de TEP.
A tomografiafia computadorizada (TC) continua a ter papel essencial na investigação diagnóstica, principalmente a TC com multidetectores. Entretanto, em casos de suspeita de TEP em pacientes graves e instáveis (choque e/ou hipotensão), e sem possibilidade de realização imediata da TC, pode-se indicar ecocardiograma à beira do leito. Se houver evidências de sobrecarga do ventrículo direito, esta constitui indicação para tratamento trombolítico. Outros métodos também auxiliam no diagnóstico do TEP como cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão, combinada ou não com outros exames, e US Doppler de membros inferiores que, ao identificar trombose venosa profunda proximal, associada a quadro clínico característico, pode confirmar o diagnóstico de TEP sem necessidade de exames adicionais.
Os suportes hemodinâmico e ventilatório são essenciais. Não está indicada reposição volêmica agressiva nestes pacientes, pois pode ocorrer estiramento miocárdico excessivo e piora da função do ventrículo direito. Agentes inotrópicos como a dobutamina podem ser utilizados em pacientes normotensos e com índice cardíaco baixo; entretanto, aumentar o débito cardíaco para valores supranormais pode ser prejudicial. Nos doentes hipotensos, a noradrenalina é uma boa opção. Terapias vasodilatadoras pulmonares (antagonistas da endotelina, inibidores da 5-fosfodiesterase, óxido nítrico) estão em estudo; embora apresentem bons resultados experimentalmente, ainda faltam evidências científicas para indicar seu uso rotineiramente.
Segundo o consenso, o uso de trombolíticos fica reservado apenas aos pacientes com instabilidade hemodinâmica. Nos casos em que há sinais de disfunção do ventrículo direito, mas sem choque ou hipotensão, a realização de trombólise é controversa. Estão aprovadas para uso no TEP a estreptoquinase, uroquinase e alteplase (rtPA).
A anticoagulação deve ser iniciada para todos os pacientes na fase aguda e persistir por pelo menos três meses; nos casos em que não se consegue eliminar o fator causal, a anticoagulação deve ser mantida por tempo indeterminado. Inicialmente, deve ser feita com heparina não fracionada, de baixo peso molecular, ou fondaparinux, que devem ser utilizados por pelo menos cinco dias. O fondaparinux tem a vantagem de não causar plaquetopenia, não necessitar monitorização dos níveis de anticoagulação e ser aplicado uma única vez ao dia. Nos pacientes com choque ou hipotensão, é preferível o uso de heparina não fracionada, visto que não há grandes estudos com heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux nestes grupos de pacientes. Após a fase aguda, a anticoagulação pode ser mantida com warfarina por via oral.
Bertha Furlan Polegato
Marina Politi Okoshi
Disciplina de Clínica Médica Geral
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP