RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Visto seu amplo uso clínico, mas com divergências a respeito dos parâmetros de uso, observa-se a importância em buscar a melhor forma de ajustar a corrente interferencial vetorial (CIV) em cada afecção. O objetivo deste estudo foi analisar as aplicações e parâmetros mais descritos, correlacionando-os com os resultados encontrados referente a essa corrente.
CONTEÚDO: Foram consultadas as bases de dados da Pubmed, periódicos da Capes, Scielo e Google acadêmico, com as seguintes palavras-chaves: interferential current; interferential treatment; interferential therapy; electrostimulation. Foram revisadas 50 referências, sendo a utilização de 100 Hz (AMF) a mais descrita para analgesia, 20 Hz para incontinência urinária, 80-160 Hz em constipação, podendo também ser aplicada em problemas dermatológicos, vasculares entre outros. A diminuição da sensação da corrente parece não interferir em seu efeito, a frequência base (4000 Hz) é o maior motivo de seus benefícios e o tempo de aplicação é menor do que em outras correntes.
CONCLUSÃO: A CIV pode ser aplicada em diversas doenças, sendo na maioria das vezes, o critério para ajuste, a experiência do terapeuta do que baseada em evidências. No entanto, a frequência base parece ser a responsável pelos seus efeitos. Apesar dos bons resultados apresentados, fazem-se necessários novos estudos de alta qualidade metodológica que abordem esse tema.
Descritores: Eletroterapia, Fisioterapia, Reabilitação, Terapia por estimulação elétrica, Tratamento.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Since its widespread clinical use, but the differences with respect to the parameters of use, notes the importance in find the best way to adjust the IC in each condition. The objective of this review was to analyze the applications and the most described parameters, correlating them with the findings regarding this current.
CONTENTS: were consulted databases of Pubmed, Capes journals, SciElo and Google Scholar, with the following keywords: interferential current; interferential treatment; interferential therapy; electrostimulation. We reviewed 50 references, the use of 100 Hz was described for analgesia, 20 Hz for urinary incontinence, 80-160 Hz in constipations cases and it may also be applied to skin problems, vascular and others. Decreased sensation of the current seems not to interfere in its effect, the base frequency (4000 Hz) is the biggest reason for the benefits and the application time is less than in other equipment.
CONCLUSION: the IC can be applied in several diseases; it is most often adjusted by the physiotherapist experience than evidence based. However, the base frequency may be responsible for its effects. Despite good results, it is necessary high-quality studies to further address this issue.
Keywords: Electric stimulation therapy, Electrotherapy, Physiotherapy, Rehabilitation, Treatment.
INTRODUÇÃO
Criada na década de 1950, o uso da corrente interferencial vetorial (CIV) baseia-se em duas correntes sinusoidais de média frequência (2000 ou 4000 Hz), moduladas em baixa frequência (0-250 Hz), ou seja, 4000 a 4250 Hz, que se alternam e por isso conseguem atingir tecidos mais profundos de forma mais agradável1-13.
A partir da aplicação de questionários nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, outros países da Europa e Austrália verifica-se que a CIV é utilizada por fisioterapeutas em países diferentes1,6,11,14-16. Seu efeito analgésico tem sido atribuído a “teoria das comportas”, bloqueio de condução nervosa, aumento da circulação local, mecanismo central de supressão da dor e placebo. Porém, o uso da CIV vem sendo descrito em outras condições1-3.
Em 1990, Goats12 descreveu o uso da CIV para controle da dor, edema, incontinência urinária, estimulação muscular e do sistema nervoso autônomo, efeitos no metabolismo celular e no processo cicatricial, assim como, para complicações neurológicas. Além disso, estudos mais recentes têm sugerido a utilização dessa corrente em casos de constipação em crianças e adultos17-19, dispepsia20, dismenorréia21, para estimular a circulação sanguínea local (eliminar toxinas resultante do metabolismo celular e aumentar a oferta de oxigênio ao tecido)22, consolidação de fraturas23, comunicação entre mão protética e seu usuário24, dermatologia (xeroderma pigmentoso9, psoriase25, psoríase palmar26), linfedema27 e fibromialgia10.
Para a realização deste estudo foram consultadas as bases de dados Pubmed, periódicos da Capes, Scielo e Google acadêmico, bem como pesquisa manual em revistas científicas indexadas, com as seguintes palavras-chaves em ordem de importância: interferential current; interferential treatment; interferential therapy; electrostimulation. Foram selecionadas 50 referências bibliográficas, devido sua correlação com o objetivo do estudo, variando de 1986 a 2010.
A partir dos estudos encontrados elaborou-se a tabela 1, com o uso de pesquisas que diretamente envolviam a aplicação de CIV em humanos, já os estudos teóricos ou de revisão de literatura não foram incluídos na tabela, porém foram utilizados para a contextualização do assunto.
Existem informações limitadas referente a esse tipo de corrente, justificadas pela ausência de estudos com alta qualidade metodológica, sendo, em sua maioria, a utilização baseada em observações por terapeutas em situações não controladas1,11,16,28-31.
O objetivo deste estudo foi analisar as aplicações e parâmetros mais descritos, correlacionando-os com os resultados encontrados referente à CIV.
APLICAÇÃO
A maioria dos estudos confere o uso da CIV em afecções ortopédicas e reumatológicas (efeito analgésico) como em pontos gatilhos (trigger points)22,31, dor temporomandibular32, osteoartrose de joelho8, subluxação de ombro33, necrose avascular da cabeça femoral34, osteoartrose de quadril35, pós-reconstrução de ligamento cruzado anterior (LCA), meniscectomia, condroplastia36 e fibromialgia10,37.
Estudos mais recentes apresentam outras utilidades e usos para as correntes de média frequência. A incontinência urinária e a constipação em crianças e adultos são situações descritas, envolvendo ensaios clínicos aleatórios, com acompanhamento após o término da terapia e com metodologia elaborada19,38-42. Outras pesquisas com a CIV envolvem a dismenorréia21, dispepsia20, psoríase palmar26, artrose psoriática43, linfedema27 e facilitação do uso de mão protética24. A tabela 1 apresenta algumas das condições com maiores detalhes.
Em alguns dos casos a literatura ainda é escassa ou apresenta metodologia inadequada, havendo grande número de estudos de casos ao invés de estudos clínicos aleatórios. Mesmo assim, a CIV pode ser explorada em condições que fogem do âmbito ortopédico e traumatológico, proporcionando resultados favoráveis26,41,42. Porém, os benefícios além do efeito analgésico são desconhecidos pela maioria dos fisioterapeutas1,28,31.
PARÂMETROS
Os estudos foram publicados em revistas internacionais, sendo que os aparelhos utilizados possuem uma forma de regulagem diferente dos equipamentos brasileiros. Enquanto nos aparelhos de fabricação nacional, são ajustados a amplitude de modulação da frequência (AMF), delta F (variação da frequência) e o slope (tempo que ocorrerá a variação da frequência, 1:1, 1:5:1, 6:6 segundos), em outros países é feito apenas o controle do AMF e o slope varia de um a 30 segundos. Não é mencionado o parâmetro de quanto irá variar a frequência, porém, como no estudo de Southwell39 há a descrição de beat frequence (ex.: 80-150 Hz) que equivale ao delta F. Apesar de alguns aparelhos conterem ajustes mais simples que outros, os estudos utilizados possuem informações aplicáveis no Brasil.
Qual frequência exatamente usar, em qual condição parece ainda ser uma dúvida frequente entre os profissionais, dado o número de estudos averiguando a AMF em situações diversas16,29,37,43-45. Johnson e Tabasam44 analisaram os efeitos de diferentes AMF (20, 60, 100, 140, 180, 220 Hz) na redução da dor induzida por frio e não encontraram efeitos analgésicos diferentes para as variações de AMF. No caso de fibromialgia (dor, pontos gatilhos e qualidade de vida) foi comparado o uso de AMF com 20 ou 150 Hz, apenas na dor (escala visual analógica) 20 Hz foi superior a 150 Hz, nos outros itens analisados não houve diferença entre grupos37.
A maioria dos estudos envolvendo efeito analgésico sugere o uso de 100 Hz3,11,22,44, sendo creditado seu efeito à ativação da teoria das comportas, ou seja, há a estimulação das fibras mielinizadas de grande diâmetro (A beta) que são inibidoras pré-sinápticas da substância gelatinosa, inibindo a transmissão de substâncias geradoras de dor e portanto reduzem a entrada do estímulo álgico3. Em busca do mesmo efeito, mas ao utilizar frequências entre 10 e 25 Hz, pode ocorrer ativação de fibras A-delta e C, ou seja, mecanismo central, liberando opioides endógenos16. As fibras do tipo C são estimuladas com corrente abaixo de 15 Hz, no entanto, à medida que a frequência aumenta a condução destas fibras decresce. Outro mecanismo de analgesia é o bloqueio fisiológico, que ocorre com estimulação acima de 40-50 Hz3.
No que diz respeito ao uso de CIV no âmbito ortopédico, Johnson e Tabasam44 descrevem que de 0-100 Hz o efeito é analgésico, 10-150 Hz para estimulação de nervos parassimpáticos com aumento da circulação sanguínea local e 50-100 Hz possui efeito sedativo e espasmolítico. Esse efeito sedativo é defendido por Sawa33 no tratamento para subluxação de ombro, porém o autor descreve a frequência de 80-100 Hz e acrescenta o uso de CIV para estimulação motora de 0-10 Hz.
Ao comparar diferentes frequências (10-100 Hz, 80-100 Hz e 10-20 Hz), Noble e col.45 verificaram maior aumento da circulação sanguínea local, com 10-20 Hz comparado às outras frequências e ao grupo placebo e controle. No caso de incontinência urinária idiopática, a melhora em evitar a micção, qualidade de vida e atividades de vida diária foi obtida com 20 Hz e 20 minutos de aplicação41. Utilizada também em comprometimento dermatológico, a CIV autoadministrada em pacientes com psoríase palmar, por seis minutos, 100 Hz pela manhã e 10 Hz à noite, gerou cura ou remissão em 11 de 12 pacientes26.
Para a melhora do trânsito intestinal (constipação) em crianças com comprometimento neurológico, 80-120, 80-150 e 80-160 Hz foram as frequências utilizadas obtendo ótimos resultados com aplicação de 20-60 minutos, de três a sete dias por semana. Os eletrodos foram colocados com disposição tetrapolar, sendo dois colocados na região superior do abdômen e dois próximos as vértebras T9-L218,19,39,42.
Johnson e Tabasam46 avaliaram o uso de diferentes parâmetros de slope, com a mesma frequência (1-100 Hz), e apesar do aumento da tolerância à dor (induzida por gelo), não houve diferença entre os grupos. Portanto, os autores colocaram em questão a utilização variada de slope para proporcionar efeitos fisiológicos diferentes46.
Considerando os estudos analisados e de acordo com Palmer e col.29 e Minder e col.16, os efeitos obtidos com a CIV parecem estar ligados a sua frequência base de 4000 Hz e não devido a AMF.
Em comparação ao CIV, a estimulação elétrica transcutânea (TENS) é mais utilizada (fisioterapeutas e autoadministrada) é descrita. No entanto, é propagado que devido à variação da frequência no caso da CIV, o paciente tem sensação da corrente constantemente, não necessitando o aumento da intensidade periodicamente como deve ser feito na TENS8. Mesmo assim, profissionais relatam que também na CIV os pacientes sentem a corrente acomodar após um período de aplicação. Defrin, Ariel e Peretz8 comprovaram que o efeito analgésico da CIV independe de aumentar ou não a intensidade, os mesmos, aplicaram a corrente em indivíduos com osteoartrose de joelho (30-60 Hz) aumentando a intensidade em um grupo e deixando-a contínua em outro. Chegaram à conclusão que a sensação de diminuição da corrente não interferiu no seu efeito, não havendo diferença entre grupos. Além disso, a CIV apresenta a vantagem de proporcionar efeito analgésico mais duradouro3 e de ser encontrada na literatura aplicações em condições múltiplas (Tabela 1).
A disposição tetrapolar dos eletrodos domina as aplicações3,11,36,37,41,42,45 e em casos em que foram utilizados eletrodos muito pequenos com intensidade elevada, já foram notificados casos de queimaduras. Satter47 descreve um caso que ocorreu queimadura de terceiro grau após a aplicação de CIV (100 Hz) justificando a ocorrência desse tipo de fato por eletrodos pequenos para a passagem da corrente, tempo prolongado de terapia, mau funcionamento do aparelho, excesso de corrente ou erro (terapeuta) ao utilizar o aparelho.
A intensidade deve ser regulada com atenção, pois pode ser utilizada de forma razoavelmente elevada e trazer bons resultados, porém, o aumento excessivo pode resultar em lesões. Em indivíduos com osteoartrose de joelho, Defrin, Ariel e Peretz8 utilizaram a intensidade 30 % abaixo ou 30 % acima do limiar de dor, a CIV proporcionou maior analgesia com a intensidade utilizada acima do nível de dor.
Outra vantagem da CIV sobre o TENS é seu tempo de aplicação. Para que os efeitos da TENS sejam melhores do que o placebo, China, Tose e Oi-Chan48 descreveram que sua aplicação deve ser de 40 minutos. Já a CIV, é aplicada na maioria das vezes de 20-30 minutos11,37,41, havendo descrição de fadiga após 30 minutos de aplicação49.
Os parâmetros utilizados nos trabalhos geralmente não são descritos ou justificados, tornando difícil a comparação dos estudos49. Como por exemplo, Borody35 em estudo de caso de osteoartrose de quadril, descreve que não houve diminuição da dor, porém, não cita nenhum dos parâmetros do aparelho, assim como Bologna40 no caso de incontinência urinária em crianças com mielomeningocele.
RESULTADOS
O uso de equipamentos de eletrotermofototerapia é extremamente comum na prática fisioterapêutica, sendo o uso desses equipamentos responsáveis por até 60 % do tempo de terapia, e a CIV é descrita como uma das mais utilizadas16, sendo, por exemplo, utilizada por 30%-45% dos fisioterapeutas australianos14.
Assim como mostrado na tabela 1, uma das vantagens da CIV é poder ser administrada em condições diversas. No entanto, a maioria dos trabalhos faz menção ao efeito analgésico como seu principal benefício29, citada para tratamento conservador de subluxação de ombro33, dor lombar30, fibromialgia10, pontos gatilhos31, pós-reconstrução de LCA, meniscectomia, condroplastia36 entre outros. Apesar de diversos estudos descreverem a diminuição da dor com o uso da CIV, alguns autores atribuem isso ao efeito placebo1,32, porém, Johnson e Tabasam11 em estudo controlado, comprovaram que ao ser comparado CIV, placebo e controle, apenas a aplicação real da corrente proporcionou melhora significativa da dor (p < 0,05).
É teorizado que a analgesia gerada pela CIV esteja ligada possivelmente a três mecanismos (teoria das comportas, liberação de endorfinas e encefalinas, ou bloqueio fisiológico)3. A fisiologia de outros eventos ainda não está claramente descrita, como é o caso do aumento da circulação sanguínea superficial, logo, sugerem que seja devido à inibição do sistema nervoso autônomo simpático (responsável por vasoconstrição)45. Em um estudo envolvendo pontos gatilhos, uma das justificativas do resultado satisfatório foi o aumento da circulação no músculo22.
Existem dúvidas referentes a qual tipo de corrente proporciona os melhores resultados, uma das comparações mais frequentes é entre a CIV e a TENS. Johnson e Tabasan44 compararam o efeito analgésico (dor isquêmica induzida) entre CIV, TENS e placebo; a CIV foi mais eficiente na redução da dor que o placebo, porém, os resultados foram semelhantes ao TENS. Outros autores justificam que o efeito prolongado da CIV em comparação à TENS é justificado pela média frequência, estimulando tecidos mais profundos3. No entanto a vantagem do TENS em relação a CIV, é o fato de poder ser auto-administrado pelo paciente7,11,29. Porém, trabalhos envolvendo auto-aplicação de CIV em condições diversas (psoríase palmar e incontinência urinária) mostraram resultados benéficos (Tabela 1)26,41.
O uso da CIV tem sido bastante descrito no tratamento de incontinência urinária e constipação. Na primeira condição, em estudo envolvendo grupo tratamento (19) e grupo placebo (10), 15 de 19 pacientes obtiveram melhora na retenção de urina e em questionário subjetivo, sendo a corrente aplicada por seis semanas, três vezes por semana, com resultados perdurando após seis meses de tratamento. Porém, estes autores observaram ser necessário repetir a aplicação da CIV em longo prazo40. Nesta mesma condição, um trabalho com 80 pacientes e uso de 20 Hz, os resultados também foram favoráveis41.
No caso de constipação, há a comprovação do aumento da frequência de defecação comparado a grupo placebo, após o uso da CIV19,42. A melhora de 9 de um total de 11 pacientes ocorreu com o uso de 80-160 Hz42. O uso da CIV é justificado nesta situação por estimular o sistema nervoso entérico19.
Em outras situações a CIV também se demonstrou eficaz, como na fibromialgia, sendo utilizada junto ao ultrassom terapêutico (terapia combinada). Além de proporcionar diminuição da dor e pontos gatilhos, houve melhora do sono com diminuição da fadiga matinal e sensação que o sono não gerou descanso10.
Apesar do grande número de estudos a favor da CIV, existem descrições controversas, um exemplo é o trabalho de Minder e col.16 que com metodologia de boa qualidade (aleatório, controlado e duplamente encoberto) envolvendo 40 pacientes, concluíram que não houve diminuição da dor (induzida por exercício excêntrico) nos grupos que receberam CIV (quadripolar, CIV1: 10-20 Hz; CIV2: 80-100 Hz, duração de pulso 125 us, 30 min/dia; 5 dias/semana) comparado aos grupos controle e placebo. Além disso, existe a hipótese que a CIV proporcione redução da dor, porém, não aumenta o limiar de dor em indivíduos saudáveis4. Em estudo de caso de osteoartrose de quadril também não houve melhora do quadro, porém, o autor não descreveu os parâmetros utilizados35. Já Walker e col.43 descreveram analgesia com uso da CIV, no entanto, as características da artrose psoriática como erosão óssea e diminuição de espaço articular não houveram mudança.
A aplicação inadequada da CIV também pode proporcionar lesões, como foi descrito em um estudo de caso, no qual ocorreu queimadura da pele após o uso de CIV em artroplastia unicompartimental de joelho50. Apesar de não haver nenhuma evidência científica, Digby e col.5 descrevem que o uso da CIV assim como do TENS, pode afetar implantes cardíacos.
De forma geral, a CIV apresenta resultados melhores ou semelhantes a outras formas de corrente (TENS)3,44, sendo que os autores defendem seu uso em diversas condições, porém, a comparação entre os estudos torna-se difícil devido a variedade de metodologias utilizadas e principalmente pela não descrição dos parâmetros em cada situação. Logo, o ajuste da CIV acaba sendo baseada em informações observacionais do que em evidências cientificas, demonstrando a necessidade de novos estudos com metodologia detalhada.
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