Adaptado4.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Considerando o extenso espectro clínico da EM, o diagnóstico de certeza só é estabelecido através de exames laboratoriais5. Diante da suspeita, baseada nos dados clínicos e epidemiológicos, está indicada a realização da avaliação laboratorial, que é relativamente rápida e de fácil execução.

Métodos parasitológicos

A constatação da presença de ovos nas fezes é o modo mais empregado na prática clínica e imunológicos podem ser utilizados. A biópsia retal e a hepática constituem métodos auxiliares menos usuais atualmente, sendo reservados para o esclarecimento diagnóstico em situações particulares5.

Exames parasitológicos

No diagnóstico parasitológico é fundamental o exame de fezes, com especial importância para as técnicas de Lutz e Kato-Katz, esta última um método quantitativo, com grande aplicabilidade na inferência da carga parasitária, detectando a presença de ovos nas fezes, o que ocorre após o 45º dia de infecção. Há importantes variações na positividade do exame de fezes, na dependência de fatores tais como carga parasitária, experiência do laboratorista e tempo de infecção (quanto mais antiga a infecção, no geral, menor é a presença de ovos nas fezes)6,7. O exame de fezes possui baixa sensibilidade, sobretudo em áreas nas quais predominam as infecções por S. mansoni com pequena carga parasitária. Recomendam-se a realização de exames laboratoriais com um mínimo de três amostras sequenciais de fezes, coletadas em dias distintos, com intervalo máximo de 10 dias entre a primeira e a última coleta8.

A biópsia retal é também utilizável, com maior positividade do que o parasitológico de fezes. É muito importante no controle de cura, podendo ser sistematicamente adotada com esta finalidade9. O raspado retal também é empregável, sem, entretanto, apresentar vantagens sobre a biópsia.

As biópsias tissulares, por exemplo, intestino e fígado, dentre outras, também fornecem o diagnóstico na avaliação histopatológica, representando, porém, mais achados do que métodos diagnósticos propriamente ditos10.

Métodos imunológicos

Os ensaios imunológicos são necessários em algumas situações11, sendo mais empregadas na fase crônica da doença (são positivas a partir do 25º dia). As principais são intradermoreação (apropriada para inquéritos epidemiológicos e para o diagnóstico dos pacientes não oriundos de área endêmica, com quadro sugestivo de alterações relacionadas à fase pré-postural), reações de fixação do complemento, imunofluorescência indireta, técnica imunoenzimática (Enzyme linked immunosorbent assay – ELISA) e ELISA de captura6.

A positividade dos exames imunológicos não indica necessariamente infecção ativa por S. mansoni, pois os anticorpos circulantes permanecem após a cura da doença. Desta feita, tais provas não são úteis para comprovação da eficácia do tratamento medicamentoso8.

Exames inespecíficos

No hemograma a leucocitose é observada em 25% a 30% dos casos12, mas é a eosinofilia acentuada (540 a 7380 cel/mm3) o achado laboratorial mais frequente na fase aguda13. As enzimas hepáticas também se encontram alteradas, com predomínio da fosfatase alcalina, seguida da gama-glutamil transferase, da ALT e da AST13,14.

Anemia normocítica ou microcítica e hipocrômica, leucopenia e trombocitopenia são vistos nas formas crônicas compensadas de EM14. Há hipoalbuminemia leve na forma compensada e intensa na descompensada, com acentuada elevação da gamaglobulinemia (na fase crônica da helmintíase verifica-se taxa elevada de IgG)15. As provas de função hepática, na fase compensada da forma hepatoesplênica1, são normais, exceto a fosfatase alcalina que se encontra aumentada. Já na fase descompensada, verificam-se discretas elevações das aminotransferases (100 a 200 UI), bilirrubinas (2 a 5 mg%) e alargamento do TAP (tempo de atividade de protrombina)6. As provas de função renal, encontram-se, em geral, dentro dos valores de referência, salvo nos casos de nefropatia esquistossomótica avançada13,16.

AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM

Os exames de imagem são utilizados para avaliação do comprometimento orgânico decorrente da infecção por S. mansoni em suas várias formas de evolução1,8. Assumem importância a telerradiografia de tórax (avaliação da forma vásculo-pulmonar), o ecocardiograma (avaliação da forma vásculo-pulmonar), a ultrassonografia (US) abdominal (avaliação da forma hepatoesplênica), a endoscopia digestiva alta e baixa (avaliação da forma hepatoesplênica). A esplenoportografia (avaliação da forma hepatoesplênica)17,18, atualmente em desuso após o advento da ultrassonografia com dopplerfluxografia19.

A US abdominal é considerada o método de eleição para a avaliação inicial do paciente com EM, em virtude de sua ampla disponibilidade, excelente relação custo-benefício e por ser um exame não invasivo20,21. Além dessas vantagens, a US possui boa sensibilidade e reprodutibilidade para detecção de nódulos sideróticos esplênicos20 e na mensuração do volume do fluxo na veia porta em pacientes portadores de hipertensão portal, com o estudo utilizando a técnica Doppler21. A US possui o inconveniente de apresentar considerável variabilidade interobservador, sobretudo em relação à medida do diâmetro dos vasos portais, elemento imprescindível para classificação da fibrose periportal22.

A ressonância magnética (RM) tem demonstrado utilidade para avaliação das alterações morfológicas hepáticas e esplênicas na EM, com excelente acurácia e reprodutibilidade22, embora ainda seja um método pouco acessível. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) possibilita a avaliação da colangiopatia esquistossomótica, substituindo a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)23. Além disso, pode ser útil na complementação do diagnóstico clínico presuntivo da mielorradiculopatia esquistossomótica24, demonstrando alterações em virtualmente todos os casos em que foi utilizada como método de estudo da medula espinhal25.

TRATAMENTO

A importância do tratamento consiste em curar a doença, reduzir ou diminuir a carga parasitária do hospedeiro, impedir a evolução para as formas graves, e também minimizar a produção e a eliminação dos ovos do helminto como uma forma de prevenção primária da transmissão da doença8. Além do tratamento específico, algumas particularidades devem ser consideradas na terapêutica dos diferentes estágios evolutivos da EM – agudo e crônico.

Fase inicial

A dermatite cercariana1 deve ser tratada com anti-histamínicos locais e corticosteroides tópicos, associados à terapêutica com fármacos específicos14,26, podem propiciar o alívio do prurido2. Os quadros de febre toxêmica podem necessitar internação nosocomial, devendo-se indicar repouso, hidratação adequada, uso de antitérmicos, analgésicos e antiespasmódicos27. Em pacientes criticamente enfermos, a administração de corticosteroides pode aliviar a resposta inflamatória decorrente da morte do S. mansoni2.

Fase crônica

Na fase crônica em suas formas intestinal, hepatointestinal e hepatoesplênica devem ser contempladas medidas para minorar o quadro diarreico (quando presente) e os fenômenos dispépticos. Na forma hepatoesplênica, condutas para redução do risco de hemorragias digestivas, como a escleroterapia de varizes de esôfago e o uso de betabloqueadores são extremamente relevantes7,26.

Tratamento específico

O tratamento específico é feito com os fármacos praziquantel e oxaminiquine8,28-32, cujos esquemas terapêuticos encontram-se sumarizados na tabela 1.

Tabela 1 – Esquema terapêutico específico para o tratamento da EM

Adaptado31.

O praziquantel é um derivado do núcleo isoquinoleínico-pirazínico de amplo espectro anti-helmíntico. Sua ação esquistossomicida ocorre dentro de 15 minutos após sua administração31, atuando na permeabilidade ao cálcio nas células do helminto. O medicamento aumenta a concentração desse íon, provocando vacuolização e destruição tegumentar33,34.

A cura da EM com o uso do praziquantel exibe índices que variam de 60% a 90%15,31,35,36, associada à substancial redução da carga parasitária e de produção de ovos pelo S. mansoni15. Estudos sugerem que o tratamento com o praziquantel é efetivo na redução da morbidade em pacientes com fibrose hepática grave37.

Reações adversas incluem náuseas, dores abdominais, cefaleia, tonteiras, sonolência, palpitação, prurido, urticária, vômito, cinetose, sensação de “cabeça oca”, diarreia, hipoacusia, hiporreflexia, distúrbio visual e tremor38. Estes sintomas e sinais geralmente duram de 24 a 48h, desaparecendo espontaneamente39. É relevante destacar que o fármaco não deve ser empregado em gestantes. É excretado pelo leite materno, sendo recomendado que as mulheres não amamentem no dia em que o praziquantel for administrado e durante as 72h subsequentes. É contraindicado na insuficiência hepática, renal e cardíaca graves, bem como na forma hepatointestinal descompensada da EM.

O oxaminiquine é um derivado da tetraidroquinoléinico, com atividade estrita sobre o S. mansoni, atuando em todos os seus estágios evolutivos35. Alguns estudos brasileiros demonstraram a eficácia clínica do oxaminiquine no tratamento da EM, atingindo índices de cura entre 80% e 95%31. O mecanismo de ação é desconhecido e, aparentemente, o fármaco se liga ao material genético do helminto. Sob o efeito do medicamento os vermes adultos cessam a oviposição e são levados pela circulação porta ao fígado, onde são envolvidos pelo processo inflamatório e fagocitados31.

Os efeitos colaterais mais comuns atribuídos ao fármaco são tontura, sonolência, cefaleia, manifestações neuropsíquicas (excitação, irritabilidade, convulsão, alucinação, sensação de flutuação, dentre outros). Também pode ocorrer febre, hipertensão arterial sistêmica e leucopenia e linfopenia transitórias. Para aliviar tais manifestações, recomenda-se administrá-lo após a refeição (café matinal ou jantar).

É contraindicado em grávidas, em lactentes, em crianças com menos de dois anos de idade, nas insuficiências renal, hepática e cardíaca descompensadas, e em casos de hipertensão porta descompensada. Além disso, não deve ser utilizado em pessoas com epilepsia.

Para o acompanhamento de cura são realizados seis exames parasitológicos de fezes (um por mês ou dois a cada dois meses) e/ou uma biópsia retal no sexto mês pós-tratamento (a qual deve, de preferência, sempre realizada).

A resistência aos fármacos é descrita na literatura. Entretanto, no Brasil, não se constitui um problema. Há relato de uma cepa resistente ao oxaminiquine, sem descrição de resistência ao praziquantel.

Tratamento cirúrgico

As intervenções cirúrgicas são realizadas por diferentes técnicas, principalmente a esplenectomia (para a hipertensão porta com hiperesplenismo). A anastomose portocava está em desuso pela maior ocorrência de encefalopatia hepática. Anastomose esplenorrenal, descompressão esofagogástrica e técnicas de reparação das varizes esofagianas também são usadas7,26,40,41. O transplante hepático vem sendo tentado com bons resultados, a despeito das dificuldades técnicas e relacionadas a dificuldade de doadores26.

Tratamento da mielorradiculopatia esquistossomótica (MRE)

Na MRE a forma ectópica mais grave da EM1,25 o tratamento envolve o uso de praziquantel (50 mg/kg) em adultos ou 60 mg/kg em crianças com idade inferior a 15 anos, dividido em duas doses orais (em um intervalo de quatro horas); corticosteroides, como a prednisona (1 mg/kg), em dose única pela manhã, durante seis meses, com retirada lenta, ou a metilprednisolona (15 mg/kg) (máximo 1 g/dia), por via venosa por 5 dias (realizar pulsoterapia com anti-inflamatórios para reduzir a lesão do tecido nervoso)42. Além disso, a profilaxia de possíveis infecções oportunistas como a estrongiloidíase, com o emprego de ivermectina (200 µg/kg) por via oral em dose única, ou albendazol (400 mg/dia) por via oral durante três dias e de lesões gastroduodenais provocadas pelos corticosteroides, com a administração de ranitidina, cimetidina ou omeprazol25,42.

EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA E CONTROLE

Epidemiologia

A EM encontra-se distribuída em várias regiões tropicais do globo43,44. Nos continentes americano e africano é observada em mais de 74 países45, com prevalência mundial estimada de 207 milhões de indivíduos46. Na América Latina é encontrada no Brasil, Venezuela, Porto Rico, Antilhas e Suriname47.

O Ministério da Saúde estima em 2,5 milhões o número de pacientes com EM no Brasil4. No entanto, outro estudo aponta para a existência de seis a sete milhões de indivíduos acometidos pela doença no país45, a maioria destes localizados nos estados do Nordeste48,49. Os principais estados atingidos são Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Espírito Santo46, Paraíba4 e Pernambuco. Os estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Espírito Santo, Paraná, Pará, Maranhão, Piauí, Paraíba, Ceará e Rio Grande do Norte também possuem grande prevalência, mas em menor escala50,51. A doença parece estar em expansão em virtude da migração nordestina para os estados do sul e sudeste do país e por receptividade ecológica (presença do planorbídeo), condições precárias de saneamento e baixo nível socioeconômico.

São considerados fatores importantes para que a doença se torne endêmica48,52,53:

• A presença do hospedeiro suscetível (espécie Homo sapiens sapiens);

• Ocorrência do hospedeiro intermediário (planorbídeos do gênero Biomphalaria);

• Larga distribuição geográfica e alta resistência do hospedeiro intermediário aos períodos de seca;

• Existência de corpos d’água adequados ao desenvolvimento do hospedeiro intermediário, nos quais a população tenha o hábito de se banhar e lavar suas roupas e utensílios domésticos;

• Despejo de esgotos domésticos nas coleções d’água ou próximo a elas.

O S. mansoni pode infectar, em condições de laboratório, primatas, roedores, marsupiais, carnívoros silvestres e ruminantes7,54. Todavia, não existem evidências concretas da importância epidemiológica destes reservatórios, sendo o H. sapiens sapiens considerado o único a contribuir para o ciclo epidemiológico. Recentemente, espécies de rato d’ água (gênero Nectomys) vêm sendo apontados como reservatórios no município de Sumidouro, no Rio de Janeiro55.

Os hospedeiros intermediários do S. mansoni são invertebrados do filo Mollusca, classe Gastropoda, ordem Pulmonata, família Planorbidae, subfamília Planorbinae, gênero Biomphalaria56-59. A espécie mais importante, por sua distribuição e por suas características biológicas favoráveis ao desenvolvimento do helminto, é a Biomphalaria glabrata. A Biomphalaria tenagophila e a Biomphalaria straminea são também importantes, sendo a primeira espécie encontrada principalmente no sul do país, estado de São Paulo e Sul da Bahia e a segunda, encontrada em quase todas as bacias hidrográficas do país. A Biomphalaria tenagophila possui taxa de infecção natural pelo S. mansoni muito baixa. Em condições de laboratório, outras duas espécies, Biomphalaria peregrina e Biomphalaria amazônica, são suscetíveis à infecção pelo helminto58.

Para que indivíduos sejam infectados, é necessário que haja contato com corpos d’água contaminados com o molusco. Isto ocorre principalmente onde não há abastecimento de água potável e saneamento48,60. Os maiores focos ocorrem nas áreas de irrigação e em corpos d’água peridomiciliares, poluídos por fezes humanas e ricas em matéria orgânica, caracterizando um ambiente propício ao caramujo47.

Os focos endêmicos ocorrem em maior quantidade nas áreas rurais em comunidades de baixa renda das periferias das grandes cidades, principalmente em locais nos quais não há saneamento básico e onde o esgoto é lançado diretamente em córregos que irão desembocar em rios e lagos61.

Os moluscos eliminam as cercárias principalmente entre 11 e 17 horas46, horário em que o sol está mais quente e a frequência de banhos nestes ambientes se intensificam. Antes das nove horas (início da eliminação), o risco de infecção é muito baixo e a partir das 11 horas (pico da eliminação), o risco é extremamente alto47.

O período do ano de maior índice de transmissão é o verão. Em regiões de estações chuvosas e secas bem definidas, este período ocorre no início da estiagem. Em águas paradas, a contaminação se dá bem próximo às colônias de moluscos, enquanto em rios, esta contaminação pode ocorrer até cerca de 100 metros destas colônias, devido a correnteza62.

Em geral, a faixa etária com maiores taxas de infecção está compreendida entre 15 e 20 anos, período em que também há maior eliminação de ovos nas fezes. Os indivíduos vão acumulando contínuas infecções desde pequenos, em áreas endêmicas. A carga parasitária tende a baixar a partir dos 20 anos, devido ao envelhecimento e a morte natural dos helmintos. Este fato pode ser atribuído também ao aumento da resistência dos indivíduos no decorrer destas reinfecções.

Profilaxia e controle

O controle da EM no país depende principalmente, assim como em outras doenças endêmicas63,64, de vontade política da classe dirigente, o que é por si só, muito difícil em um país no qual, historicamente, acostumou-se a relegar as migalhas aos menos favorecidos64. É importante lembrar que a evolução da entidade mórbida não é gerada apenas pela pobreza e pela ignorância da população, mas, também, pelo progresso, desenfreado e desorganizado. Necessário se faz que todos os profissionais de saúde compreendam que a plena abordagem da helmintíase inclui a explicação do modo de infecção bem como as medidas preventivas e a reinfecção.

Neste contexto, programas de controle da EM devem ser desenvolvidos considerando-se9,47,65,66:

• Quimioterapia efetiva, em massa ou individual;

• Controle do hospedeiro intermediário;

• Redução da contaminação da água ou do contato com esta;

• Modificação das condições de vida das populações expostas;

• Educação para a saúde.

A experiência brasileira é fecunda em termos de controle da EM. Em 1975, foi introduzido o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), objetivando reduzir o impacto da endemia em seis estados do Nordeste (posteriormente foi estendido para a Bahia, em 1979, e para o Estado de Minas Gerais em 1983)67. O método implementado baseou-se nos primeiros itens apontados: (1) quimioterapia de massa com oxaminiquine (15 mg/kg para adultos e 20 mg/kg para crianças, em dose única) e (2) utilização de moluscicidas – niclosamida67. Observou-se que houve significativa redução na sua prevalência e incidência, bem como de sua gravidade marcante, com diminuição da ocorrência da forma hepatoesplênica nas áreas estudadas67-69.

A despeito desses bem sucedidos resultados, os medicamentos utilizados para eliminar os helmintos não impedem a reinfecção, daí a necessidade de se desenvolver uma vacina eficaz. Deve-se considerar que o S. mansoni é um organismo multicelular que não se multiplica nem se divide no organismo humano; desta feita, caso não haja reinfecção, e excetuando-se alguns vermes que morrem “de velhice”, uma população de S. mansoni permanece relativamente estável e os metazoários adultos, cujo papel patogênico específico é extremamente tênue1, são os que induzem a imunidade70.

Baseado em dados experimentais e em modelos matemáticos, concluiu-se que, para reduzir praticamente a zero a incidência da EM, bastaria reduzir de maneira significativa a “massa” parasitária. Assim, existem perspectivas promissoras quanto à possibilidade de desenvolvimento de uma vacina eficaz e efetiva, sendo que para este fim estão envolvidos grupos de pesquisa em todo o mundo45.

A Organização Mundial da Saúde, através da formação de um comitê de especialistas, elaborou um documento, publicado em 1993, com as conclusões sobre as estratégias para o controle da doença47:

• Controle da morbidade por meio da utilização de quimioterapia, sendo outras grandes intervenções baseadas na educação para a saúde e o estabelecimento de fontes de água não contaminadas, representam medidas factíveis e eficazes;

• O controle da EM é eficaz quando faz parte das ações integrais de cuidado à saúde da população e quando o sistema de atenção primária à saúde é bem desenvolvido e capacitado para atender às necessidades desta população;

• Os avanços diferem em relação ao controle das várias formas de EM e devem ser adaptados de acordo com a epidemiologia da doença, os recursos e a cultura dos diferentes países;

• O controle da EM deve ser encarado como uma meta em longo prazo, de acordo com a qual deve sempre haver um sério comprometimento para implementação; deste modo, enquanto os objetivos em curto prazo para a redução da prevalência podem ser alcançados em dois anos em muitas áreas, um sistema de vigilância epidemiológica deve ser mantido e conduzido por 10 a 20 anos.

Existem inúmeras evidências acumuladas mostrando que as condições socioeconômicas estão fortemente associadas às taxas de morbidade e de invalidez, para várias doenças, dentre elas a EM54,70. A implementação da atenção primária à saúde e o reconhecimento de que a saúde de uma população é influenciada não só pelos serviços de saúde, mas por uma série de fatores ambientais, sociais e econômicos, apresentam-se como importantes fatores para a consolidação de estratégias de controle. Condições básicas de sobrevivência e de educação devem ser os alicerces de todo o projeto que vise o controle da EM, sendo a participação da população em todo o processo de controle da doença um fator de irrefutável importância.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A EM é uma infecção de difícil diagnóstico clínico, sobretudo em áreas não endêmicas. Os exames laboratoriais e a avaliação por métodos complementares são essenciais para a detecção e mensuração do comprometimento orgânico causado pelo S. mansoni, destacando-se os métodos parasitológicos, imunológicos e os de imagem. O tratamento da EM depende da fase em que se encontra a infecção, variando desde anti-histamínicos locais e corticosteroides tópicos na fase aguda, ao uso de praziquantel e oxaminiquine na fase crônica. A principal forma de minimizar o impacto desta doença endêmica é sua profilaxia e controle com medidas que se referem a vários âmbitos da saúde pública.

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